10/12/2020

Febre: o lado quente da medicina

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10/12/2020 - Francisco Lúzio de Paula Ramos

A febre é um sinal/sintoma clínico externado pelo aumento da temperatura corporal. Essa sinalização decorre da alteração transitória (enquanto durar o estímulo) do CUT-OFF do “termostato” controlador da temperatura do corpo, localizado no hipotálamo. A febre é comprida, larga e profunda.

É comprida, na medida em que ela é do homem; em sendo do homem, ela existe desde que este existe. Portanto, ela tem um estirão ontológico, antropológico e civilizatório. No evangelho de São Marcos (Mc: 1, 30-31), o evangelista registra a visita de Jesus Cristo à sogra do apóstolo Pedro, porque ela estava padecendo de febre. Não há especialidade médica que não lide com a febre; ela não guarda idade, raça ou credo. Ela é onipresente.

A febre é larga, na medida do espaço geográfico ocupado pelo homem; por onde o homem anda, a febre também pisa. Por isso, ela está em todo o globo terrestre.

A febre é profunda, na medida em que ela nasce nas entranhas do homem; ela vem da combinação dos seus átomos e de suas moléculas; vem do âmago químico do homem.

Não obstante a infinita origem da febre, sua causa e os mecanismos que a geram foram conhecidos em tempos relativamente recentes. Datam de meados do século XX a partir de pesquisas realizadas por Charles Dinarello, que fez experimentos em coelhos, o qual resultou na identificação de uma interleucina (interleucina 1), envolvida na sua gênese. Hoje, além da interleucina 1, há envolvimento das interleucinas 6, interferon-alfa e fator de necrose tumoral. Essas substâncias, ligadas aos receptores hipotalâmicos por meio da prostaglandina E2, aumentam o limiar hipotalâmico controlador da temperatura, o que gera a febre.

A febre tem uma grande diversidade de causas. Ela tem três principais eixos causais: infecção, distúrbios auroimunes e distúrbios neoplásicos. Há diversas outras causas, de naturezas variadas, indo desde distúrbios metabólicos, hormonais, até uso de medicamentos, os quais são menos incidentes.

Quanto à intensidade, a febre se apresenta também de forma variada, podendo ser baixa, moderada ou alta. A intensidade dela está presa à intensidade do estímulo imposto ao organismo, seja por um agente extrínseco, representados por bactérias, parasitos, vírus, fungos e vermes, seja por agentes intrínsecos, representados por moléculas do próprio corpo, caracterizando as doenças autoimunes ou de cunho oncológico.

Qualquer que seja a origem do estímulo, este gera um processo patológico envolvendo o sistema imune e, consequentemente, a produção de algumas citocinas. Se, no entanto, o estímulo for fraco, a resposta poderá ser tão pequena que a febre não se apresentará; ou seja, na presença de baixo estímulo, o processo se passa silenciosamente, não sendo “verbalizado” pela febre.

Quanto à duração, a febre pode ser de curta duração ou de curso prolongado. Nas doenças infecciosas, as características da febre se identificam com o agente causal. As febres de causas virais, a exceção da infecção pelo HIV e pelo Epstein-Barr vírus (EBV), normalmente não passam de sete dias, durando, em média, três a cinco dias. As febres muito prolongadas como aquelas que passam de três meses de duração normalmente não são de causa infecciosa. Aliás, quanto mais a febre se prolonga, menor é a chance de ela ser de origem infecciosa. Nesses casos, devemos nos voltar para as causas autoimunes e neoplásicas.

Na malária, por exemplo, a febre é elevada e tempestuosa. Faz o paciente tremer e tem local e horário para ocorrer. Decorre da liberação de merozoítas do parasito Plasmodium (P. falciparum, P. vivax, P. ovale e P. malariae) pelas hemácias infectadas. A intermitência dos episódios febris, denominados acessos maláricos, também está relacionada à espécie de Plasmodium. Em se tratando da infecção por P. falciparum, P. vivax e P. ovale, a fase sanguínea dura aproximadamente 48 horas, ao passo que na infecção por P. malariae normalmente dura 72 horas.

Na leptospirose, dependendo da sorovariedade infectante e da resposta do hospedeiro, o paciente poderá apresentar desde um padrão de febre baixa e de curta duração, até uma febre elevada com tendência a se prolongar. É comum o paciente apresentar, inicialmente, hiperemia conjuntival, pela panvasculite refletida nos olhos, e, em uma minoria, esse quadro pode evoluir com comprometimento hepatorrenal, caracterizando a síndrome de Weil, que se expressa clinicamente com icterícia, colúria e insuficiência renal. Algumas vezes, segue com sangramentos pulmonares, que também podem ocorrer nos intestinos e nas vias urinárias. Em todas as situações, a mialgia é marcante, sobretudo nas panturrilhas.

Na febre tifoide a febre constantemente se acompanha de alterações do trânsito intestinal caracterizada por diarreia ou constipação, ou ambas alternadamente a intervalos irregulares de dias de remissão. Sempre se acompanha de dores abdominais. A dissociação pulso-temperatura, ou seja, a frequência cardíaca estando normal em contraste com a febre alta, que normalmente faz essa se elevar, constitui achado clínico relevante que pode ser revelador da doença.

Na doença de Chagas aguda, a febre é elevada e contínua e se acompanha constantemente de taquiarritmia. Com o passar dos dias, o paciente exibe alterações hemodinâmicas ocasionadas pelo comprometimento cardíaco, em face da miocardite decorrente da presença do parasita Tripanossoma cruzi no miocárdio. A insuficiência cardíaca se instala em seguida com pequena ou grande repercussão clínica, dependendo da intensidade do acometimento do órgão.

Na tuberculose, a febre costuma ser de leve a moderada intensidade, de aparecimento ao final da tarde ou à noite, acompanhada de tosse com ou sem expectoração e perda de peso. Escarros hemoptoicos acompanhando os sintomas acima sinalizam fortemente a tuberculose pulmonar. Entre as causas infecciosas de febre prolongada de origem obscura, a tuberculose extrapulmonar ocupa o topo da lista.

Na dengue e na febre do Chikungunya, a febre tem curso curto, como é a tônica nas doenças de etiologia viral. A artralgia pode estar presente em ambas, mas é na febre do Chikungunya que esse sintoma é marcante, chegando, em muitos casos, a incapacitar temporariamente o paciente, impedindo-o de desempenhar funções corriqueiras como trocar de roupas, segurar objetos, caminhar etc.

Na toxoplasmose e na mononucleose infecciosa, a febre quando presente acompanha-se de adenomegalia e de astenia intensa. Assim como na tuberculose, a febre costuma se apresentar ao final da tarde. Na toxoplasmose, é comum ser mais intensa do que na mononucleose, que corriqueiramente se apresenta com intensidade moderada.

Na leishmaniose visceral (Calazar), a febre costuma ser prolongada como na tuberculose extrapulmonar, e, em fase adiantada, invariavelmente evolui com hepatoesplenomegalia normalmente acentuadas. Assim como o baço, o fígado e outros órgãos do sistema hematopoiético, o parasita – denominado Leishmania chagasi – acomete também a medula óssea, ocasionando pancitopenia (diminuição global das células sanguíneas).

Na esquistossomose mansônica, forma intestinal aguda, o quadro faz o principal diagnóstico diferencial com a febre tifoide, evoluindo com febre, diarreia e dor abdominal. Os sintomas costumam aparecer após exposição do paciente a ambientes onde se encontram larvas cercarias liberadas por caramujos. A penetração dessas larvas pela pele ocasiona uma dermatite denominada dermatite cercariana e se caracteriza por pápulas eritemoto-pruriginosas, que se formam no local da penetração da larva na pele.

Acesse a obra do autor: Abordagem à Síndrome Febril Tendo a Análise do Hemograma como Ponto de Partida

Leitura complementar:

BARTOLOMEI, I. J. P. Síndrome febril e significância clínica. In: ASSOCIAÇÃO MÉDICA BRASILEIRA (org.). PROCLIM. Programa de atualização em clínica médica: ciclo 12, v. 1. Porto Alegre: Artmed; Panamericana, 2014. p. 95-121.

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BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis. Dengue: diagnóstico e manejo clínico – adulto e criança. 5. ed. Brasília: Ministério da Saúde. 2016. 58 p.

CUNHA, B. A.; LORTHOLARY, O.; CUNHA, C. B. Fever of Unknown Origin: A Clinical Approach. The American Journal of Medicine, v. 128, n. 10, october 2015

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RICHTEL, M. Imune a extraordinária história de como o organismo se defende das doenças. 1. ed. Rio de Janeiro: Harper Collins, 2019. 400 p.